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Investigación / Apuntes y Monografías - Aportes Externos / Generales (Aportes)


Declaraciones de Posición

Introducción | Jarabe de Ipeca | Dosis única de carbón activado | Lavado gástrico | Purgantes | Lavado intestinal completo | Alcalinización de la orina | Dosis múltiples de carbón activado | Vínculos para ampliar la información |

Las Declaraciones de Posición se pueden leer en
forma completa (en inglés) en http://www.clintox.org/positionstatements.cfm 
En el Sertox nos pareció útil compartir con
nuestros visitantes una traducción muy breve de los
temas en que se ha fijado posición, como un modo de
actualizar algunos de nuestras Monografías, como el
Tratamiento general de pacientes intoxicados agudos


Introducción


En 1993 la Academia Americana de Toxicología Clínica (AACT) y la Asociación Europea de Centros de Intoxicaciones y Toxicólogos Clínicos (EAPCCT) acordaron colaborar en la preparación y diseminación de las Declaraciones de Posición en puntos clave de la toxicología clínica, incluyendo la descontaminación del intestino, para aprovechar la pericia y la experiencia disponibles en ambas sociedades. Se reconocía también que la producción de prácticas válidas clínicas es muy costosa en términos de tiempo profesional y de que la duplicación de esfuerzos debe ser evitada.
Las Declaraciones de Posición desarrollan sistemáticamente las pautas clínicas para proporcionar tratamientos adecuados a pacientes intoxicados, brindando una fuente de información recientemente revisada. Se intenta que estas Declaraciones sean instrumentos importantes para asegurar que datos pertinentes de investigación sean incorporados rápidamente a la práctica clínica.
Además de actuar como medio de educación toxicológica continua, las Declaraciones de Posición promoverán también el cuidado óptimo del paciente al recomendar las bases de protocolos de tratamiento con la evidencia científica y el consenso amplio, teniendo en cuenta las variaciones justificables en la práctica. Estas Declaraciones deben ser utilizadas para informar sobre la decisión médica que se tomará, no para imponer las decisiones médicas. Los médicos deben ser libres de disentir con estas pautas cuándo nuevos datos garanticen otras estrategias de tratamiento específicas a las necesidades de sus pacientes.

Cada Declaración de Posición tiene incluye:

  • Resumen
  • Resumen de la Posición
  • Documentación de soporte
  • Introducción
  • Exposición razonada
  • Estudios in Vitro (cuando sea pertinente)
  • Estudios en animales
  • Estudios en voluntarios
  • Indicaciones
  • Régimen de dosificación
  • Contraindicaciones
  • Complicaciones
  • Appendix (Descripción del método del tratamiento).



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Jarabe de Ipeca


El jarabe de Ipeca (JI) no debe ser administrado rutinariamente en el manejo de pacientes intoxicados. En estudios experimentales la cantidad de marcador removido por el JI era sumamente variable y disminuía con el transcurrir del tiempo. No hay evidencias a través de estudios clínicos que el JI mejore la evolución de pacientes intoxicados y su administración de rutina en los Servicios de Emergencia debe ser abandonada. Hay datos insuficientes para sostener o excluir la administración de JI poco después de la ingestión de un tóxico. La demora en la administración del JI puede reducir la eficacia del carbón activado, de antídotos orales, y del lavado intestinal completo. El JI no debe ser administrado a un paciente que tenga disminuido el nivel de conciencia o que sea inminente la pérdida del conocimiento o que haya ingerido una sustancia corrosiva o hidrocarburo con elevado riesgo de aspiración.



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Dosis única de carbón activado

Ver Imagen

Carbón activado (Foto: WP)


El carbón activado (CA) en dosis única no debe ser administrado rutinariamente en el manejo de pacientes intoxicados. Basados en estudios en voluntarios, la eficacia del CA disminuye con tiempo; el mayor beneficio está dentro de la 1ª hora de ingestión del tóxico. La administración de CA debe ser considerada si un paciente ha ingerido una cantidad potencialmente tóxica de una sustancia (que se sabe que puede ser adsorbida por el CA) hasta 1 hora previamente; los datos son insuficientes para sostener o excluir su utilización después de 1 hora de ingestión del tóxico. No hay pruebas que la administración de CA mejore la evolución clínica. A menos que un paciente tenga intacta o protegida la vía aérea, la administración de carbón está contraindicada



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Lavado gástrico


El lavado gástrico (LG) no debe ser empleado rutinariamente en el manejo de pacientes intoxicados. En estudios experimentales, la cantidad de marcador removido por LG es sumamente variable y disminuye con el transcurrir del tiempo. No hay pruebas ciertas que su utilización mejore el resultado clínico y además puede causar significativa morbilidad. El LG no debe ser considerado a menos que un paciente haya ingerido una cantidad que potencialmente ponga en riesgo la vida del mismo y el procedimiento pueda ser realizado dentro de los 60 minutos de la ingestión del tóxico. Aún entonces, el beneficio clínico no ha sido confirmado en estudios controlados. A menos que un paciente sea intubado, el LG está contraindicado si la vía aérea ha perdido los reflejos protectores. Está también contraindicado si un hidrocarburo con elevado riesgo de aspiración o una sustancia corrosiva ha sido ingerido.



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Purgantes


La administración de purgantes solos no tiene ningún rol en el manejo del paciente intoxicado y no se recomienda como método de descontaminación del intestino. Los datos experimentales son contradictorios al considerar el empleo de purgantes en combinación con CA. No han sido publicados estudios clínicos que investiguen la capacidad de un purgante, con o sin CA, de reducir la biodisponibilidad de drogas o de mejorar el resultado de la evolución de pacientes. Basados en datos disponibles, el empleo rutinario de un purgante en combinación con CA no está aprobado. Si un purgante es utilizado, se debe limitar a una única dosis para minimizar los efectos adversos.



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Lavado intestinal completo


El lavado intestinal completo (LIC) no debe ser utilizado rutinariamente en el manejo de pacientes intoxicados. Aunque estudios en voluntarios han mostrado substancial disminución de la biodisponibilidad de las sustancias ingeridas, no hay ningún ensayo clínico controlado que se haya realizado y no hay pruebas concluyentes de que LIC mejore la evolución del paciente intoxicado. Basados en estudios en voluntarios, LIC puede ser considerado para ingestiones potencialmente tóxicas de drogas de liberación sostenida o con revestimiento entérico. Los datos actuales resultan insuficientes para sostener o excluir su empleo en ingestiones potencialmente tóxicas de hierro, plomo, zinc, o paquetes de drogas ilícitas (en "mulas" o body packers); LIC se mantiene como una opción teórica para estas ingestiones. El LIC está contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal, perforación, íleo, y en pacientes con la inestabilidad hemodinámica o vías aéreas no protegidas. El LIC debe ser utilizado cuidadosamente en pacientes debilitados, o en pacientes en que las condiciones médicas puedan ser comprometidas por su utilización. Una sola dosis de CA administrada antes del LIC no parece disminuir la capacidad de unión del CA o alterar las propiedades osmóticas de la solución de LIC. La administración de CA durante el LIC parece disminuir la capacidad de unión del CA.



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Alcalinización de la orina


La alcalinización de la orina es un régimen de tratamiento que aumenta la eliminación del tóxico con la administración de bicarbonato de sodio intravenoso, llevando la orina a un pH de 7.5. La alcalinización de la orina aumenta la eliminación de la clorpropamida, el ácido 2.4-D, el diflunisal, el fluoruro, el mecoprop, metotrexate, fenobarbital, y salicilatos. Se debe considerar de primera línea en el tratamiento de los pacientes con intoxicación moderada a severa de salicilatos que no resuelven con los criterios para la hemodialisis. La alcalinización y el alto flujo de la orina (aproximadamente 600 mL/h) se deben también considerar en pacientes con intoxicación severa con ácido 2.4 diclorofenoxiacético y el mecoprop. Para las otras sustancias ver el texto completo (en inglés). La administración del bicarbonato puede provocar alcalosis (un aumento en la sangre del pH o reducción de la concentración del ion hidrógeno); se han registrado valores de pH que acercaban a 7.70. La Hipokalemia es la complicación más común pero se puede corregir dando suplementos de potasio. Tetania alcalótica ocurre de vez en cuando, pero la hipocalcemia es rara. No hay evidencia para sugerir que la alcalosis de la corta duración (más que algunas horas) plantee un riesgo de vida en individuos normales o en aquellos con enfermedad arterial coronaria y cerebral.



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Dosis múltiples de carbón activado


Aunque muchos estudios en animales y en voluntarios han demostrado que dosis múltiples  de carbón activado aumentan significativamente la eliminación del fármaco, esta terapia no ha sido aún demostrado en un estudio controlado en pacientes intoxicados para reducir la morbilidad y mortalidad. Se requieren estudios adicionales para establecer su papel y el régimen de dosificación óptimo de carbón activado a administrar.
En base a estudios experimentales y clínicos, dosis múltiples de carbón activado sólo deben considerarse si el paciente ha ingerido una cantidad potencialmente mortal de carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina o teofilina. 
Respecto al uso en intoxicaciones con estos fármacos hay datos que confirman la eliminación mejorada, aunque no existen estudios controlados que hayan demostrado beneficio clínico.
Aunque los estudios en voluntarios han demostrado que dosis múltiples de carbón activado aumentan la eliminación de amitriptilina, dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, disopiramida, nadolol, fenilbutazona, fenitoína, piroxicam, y sotalol, no hay suficientes datos clínicos para apoyar o excluir el uso de esta terapia.
El uso de múltiples dosis de carbón en la intoxicación por salicilato es controvertido. Un estudio en animales y 2 de 4 estudios con voluntarios no demostraron mayor ventaja en el uso   de carbón activado con la terapia de dosis múltiples. Los datos en pacientes intoxicados actualmente son insuficientes para recomendar el uso de la terapia de carbón de múltiples dosis en la  intoxicación con salicilatos.
Múltiples dosis de carbón activado no aumentó la eliminación de astemizol, clorpropamida, doxepina, imipramina, meprobamato, metotrexato, fenitoína, valproato de sodio, tobramicina y vancomicina en estudios experimental y / o clínicos.
A menos que un paciente tenga una vía aérea intacta y protegida, la administración de múltiples dosis de carbón activado está contraindicada. No se debe utilizar en  presencia de una obstrucción intestinal. La necesidad de la administración concurrente de catárticos no se ha comprobado y no se recomienda. En particular, los catárticos no se deben administrar a los niños pequeños a causa de la propensión de los laxantes a causar desequilibrios hidroelectrolíticos.
En conclusión, en base a estudios experimentales y clínicos, dosis múltiples de carbón activado debe ser considerada solamente si el paciente ha ingerido una cantidad potencialmente mortal de carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, o la teofilina.

Esta declaración fue redactada por JA Vale, Krenzelok EP, y Barceloux GD [Clinical Toxicology, 37(6), 731–751 (1999)]



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Vínculos para ampliar la información


Tratamiento general del paciente intoxicado agudo



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Última actualización: 2012-09-17 (8925 Lecturas)

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