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Investigación / Apuntes y Monografías - Sertox / Tóxicos e intoxicaciones


Dietilenglicol y metanol: unidos por el mecanismo de toxicidad y por los brotes masivos

Juan Carlos Piola


Introducción | Usos | Mecanismo del efecto tóxico y peligros específicos | Signos y síntomas | Nociones sobre tratamiento | Algunos brotes masivos registrados de intoxicación aguda con metanol | Brotes de intoxicaciones masivas con dietilenglicol | Epidemia de intoxicación con dietilenglicol en preparados de propóleos en Argentina | Conclusión | Bibliografía |

En nuestros “Comentarios sobre adulteraciones tóxicas e intoxicaciones indirectas” decíamos: Alimentos, medicamentos, perfumes, jabones, cremas, bebidas, termos... nada parece escapar de las manos de aquellos que adulteran productos para obtener beneficios económicos. Y ni hablar de las drogas de abuso ilegales, adulteradas por definición. Nuestra página registra frecuentemente este fenómeno a nivel global. Revisarlos excedería el objetivo de estas líneas pero debemos resaltar los episodios de intoxicaciones de medicamentos con dietilenglicol  en Panamá  y  de ron con metanol en Nicaragua, hace 2 años.   Este  es un problema muy complejo, que admite y requiere de distintos niveles de análisis y abordaje (éticos, jurídicos,  sanitarios, sociales, culturales, etc.).  Nuestro aporte está relacionado con algunos aspectos toxicológicos.
Al registrarse en julio 2011 un episodio masivo de intoxicación con licor adulterado con metanol en Ecuador nos pareció util realizar esta monografía.


Introducción

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Retrato JC Piola (Foto: Dibujo: Fer 2005)


El dietilenglicol (también denominado DEG y éter de glicol), se absorbe rápidamente por las vías digestivas y respiratorias y por contacto prolongado con la piel. Se metaboliza a agua,  dióxido de carbono y etilenglicol. Los pasos posteriores son los mismos que los del etilenglicol, con la formación de ácido glicólico y ácido oxálico.
El etilenglicol es un líquido transparente, incoloro, ligeramente espeso como el almíbar y con leve sabor dulce. A temperatura ambiente es poco volátil, pero puede existir en el aire en forma de vapor.        
El alcohol metílico es un producto líquido a temperatura ambiente, volátil, inflamable, con leve olor a alcohol,
Estos tres  alcoholes son tóxicos importantes por sus metabolitos ácidos orgánicos altamente tóxicos. Pueden ocasionar depresión del sistema nervioso central y un estado de “borrachera” similar a la intoxicación con etanol. Sin embargo, sus metabolitos ácidos orgánicos: ácido fórmico en el caso del metanol, y ácido oxálico y ácidos glucólicos (en el caso del etilenglicol), producen una acidosis metabólica aguda y pueden ocasionar coma y ceguera (ácido fórmico) o insuficiencia renal (ácido oxálico y ácido glucólico). Al principio, el paciente intoxicado parece “borracho”, pero luego de algunas horas, se vuelve aparente una acidosis metabólica, con brecha aniónica alta, acompañada de hiperventilación y estado mental alterado. En el caso de la intoxicación aguda con metanol, los pacientes pueden quejarse de trastornos visuales agudos. El metabolismo del etilenglicol y del metanol por la enzima alcohol deshidrogenasa  puede ser bloqueado con un competidor de su metabolismo. El alcohol etílico (etanol) se metaboliza preferentemente por la enzima alcohol deshidrogenasa,  así que puede administrarse por vía oral o intravenosa. Un antídoto más nuevo, el fomepizol, es una alternativa eficaz para bloquear a la enzima alcohol deshidrogenasa.



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Usos

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Muchos usos (Foto: Sertox )


El etilenglicol se utiliza  como anticongelante en los circuitos de refrigeración de motores de combustión interna, como difusor del calor, para fabricar compuestos de poliéster, y como disolvente en la industria de la pintura y el plástico. El etilenglicol es también un ingrediente en líquidos para revelar fotografías, fluidos para frenos hidráulicos y en tinturas usadas en almohadillas para estampar, bolígrafos, y en talleres de imprenta.
El dietilenglicol se utiliza en las juntas hidráulicas de los depósitos de gas, para la lubricación y el acabado de tejidos, como disolvente de colorantes de tinta y como agente deshidratante del gas natural.
El alcohol metílico se usa como anticongelante en los radiadores, frenos neumáticos y motores de explosión y de aceite pesado; como combustible de pequeños motores, hornillos portátiles para giras campestres y lámparas de soldar; y como componente del alcohol de quemar, tintas, colorantes, resinas, adhesivos, decapantes, thinner y otros diluyentes de pintura. Tiene amplio uso en la industria y como producto químico de laboratorio. Algunas preparaciones de alcohol etílico de uso comercial, médico o industrial contienen pequeñas cantidades de alcohol metílico (por ejemplo, alcohol de quemar, alcohol desnaturalizado, alcohol de uso quirúrgico).Hay intoxicaciones producidas por el metanol por la utilización fraudulenta en bebidas alcohólicas en sustitución del etanol o por deficiencias en el proceso de destilación, lo que ha dado lugar a brotes epidémicas (ver luego). A su vez, la intoxicación se puede dar con fines suicidas y en los alcohólicos crónicos pueden consumir esta sustancia por falta de dinero.
Los anticongelantes pueden contener alcohol metílico, alcohol isopropílico o etilenglicol. Algunos contienen una mezcla de estos productos. Las concentraciones son variables.
Los líquidos limpiaparabrisas pueden contener alcohol isopropílico o alcohol metílico.



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Mecanismo del efecto tóxico y peligros específicos

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(Foto: Sertox )


El etilenglicol y el alcohol metílico son tóxicos por vía digestiva, y la mayor parte de las intoxicaciones se producen por esa vía. El alcohol metílico también es tóxico si se inhala o si se absorbe por la piel. Las personas que trabajan con alcohol metílico pueden intoxicarse al respirar los vapores. Por vía digestiva, bastan unos tragos para producir la muerte, aunque incluso en los casos graves puede evitarse el desenlace fatal si se hospitaliza inmediatamente al paciente. Las intoxicaciones graves pueden dar lugar a una lesión cerebral permanente. El contacto cutáneo con el alcohol metílico puede producir intoxicación grave si se absorbe una gran cantidad.

Casi todas las intoxicaciones con alcohol metílico se producen por haber bebido alcohol de quemar o desnaturalizado, que es más barato y puede ser más fácil de obtener que una bebida alcohólica corriente. A veces están causadas por una bebida alcohólica contaminada o adulterada intencionalmente y pueden afectar simultáneamente a muchas personas.
También puede ocurrir que se ingiera por error un anticongelante o un líquido que se haya trasvasado de su recipiente original a una botella que normalmente contiene una bebida, generalmente en nuestro medio  de gaseosas.

Debido a que los efectos tóxicos son causados ​​por los metabolitos de estos alcoholes más que por los propios agentes, a menudo existe un retraso considerable entre la ingestión y la aparición de toxicidad clínica.



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Signos y síntomas

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Estructura metanol (Foto: Sertox )


Etilenglicol
• Por ingestión:
Al principio:vómitos, dolor de cabeza, estado de embriaguez aparente, pero sin que el aliento del sujeto huela a alcohol.
A las 24-72 horas: respiración rápida,  pulso rápido, presión arterial baja,  edema de pulmón,  inconsciencia,  convulsiones.
La muerte puede producirse en un plazo de 24 horas. Si el paciente sobrevive más de 24 horas, puede aparecer lesión renal.
• En los ojos:  irritación y enrojecimiento.
Alcohol metílico
• Por ingestión
Al principio: estado de embriaguez ligero y somnolencia.
A las 8-36 horas: dolor de cabeza,  dolor abdominal, vómitos y diarrea,  respiración rápida,  somnolencia,  piel pálida, fría y húmeda,  pupilas dilatadas que no cambian de tamaño si se acerca una luz a los ojos,  el paciente puede ver destellos luminosos o  quejarse de visión borrosa o incluso de ceguera, inconsciencia, convulsiones, edema de pulmón, pulso lento,  tensión arterial baja.
• En la piel: irritación y enrojecimiento, si la exposición afecta a una zona extensa de la piel o dura mucho tiempo, los mismos efectos citados para casos de ingestión.
• En los ojos: irritación y enrojecimiento.
• Por inhalación:  tos y estornudos,  respiración difícil,  los mismos signos y síntomas que por ingestión.

Además de los efectos mencionados, el etilenglicol puede causar acidosis metabólica grave, desequilibrio electrolítico, trastornos del ritmo cardíaco e insuficiencia renal. El alcohol metílico tiende a causar acidosis metabólica grave con hiperventilación; en los casos más graves es frecuente la ceguera.
El etilenglicol y el alcohol metílico puede medirse en la sangre.



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Nociones sobre tratamiento

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Etanol 50% (Foto: Sertox )


Es necesario realizar una urgente evaluación de todos los sistemas orgánicos y realizar las  correcciones necesarias, habitualmente del medio interno y función renal.  Es aconsejable siempre consultar a algún servicio de toxicología, como el SERTOX.
Antídotos: Un antídoto es el alcohol etílico, que debe administrarse lo antes posible, por vía oral o endovenosa. La dosis es de 1 ml/kg de alcohol absoluto, diluído al 50% para usar por vía oral, y al 5 o 10% para la vía endovenosa (para evitar la flebitis). La dosis se ajustará en los pacientes alcohólicos (requieren dosis mayores) y durante la diálisis.
Cuando se está administrando alcohol etílico hay que determinar con frecuencia la glucemia, ya que puede producirse hipoglucemia, sobre todo en los niños. La hemodiálisis puede ser necesaria si el paciente sufre una intoxicación  grave o ha absorbido una cantidad importante. Otro antídoto más específico para el tratamiento de las intoxicaciones con alcohol metílico y etilenglicol, y con menos efectos colaterales, es el fomepizol (4-metilpirazol) que actúa como potente inhibidor de la enzima alcohol deshidrogenasa impidiendo la formación de los metabolitos tóxicos.

¿Etanol o fomepizole?
Para el paciente intoxicado con metanol sin evidencia de toxicidad clínica, la primera prioridad es inhibir el metabolismo del metanol con etanol intravenoso o fomepizol. Aunque no hay datos de resultados clínicos que confirmen la superioridad de cualquiera de estos antídotos sobre el otro, existen desventajas significativas asociadas con el etanol. Estas incluyen la dosificación compleja, las dificultades para mantener las concentraciones terapéuticas, la necesidad de un seguimiento clínico y de laboratorio más completo y más efectos adversos. Por lo tanto, el fomepizole es muy atractivo, sin embargo, tiene un costo de adquisición relativamente alto. El manejo de la intoxicación con  metanol incluye el tratamiento estándar de soporte, la corrección de la acidosis metabólica, la administración de ácido folínico, la provisión de un antídoto para inhibir el metabolismo del metanol y la hemodiálisis selectiva para corregir anomalías metabólicas graves y mejorar la eleiminación del metanol y del ácido fórmico. Aunque tanto el etanol como el fomepizol son eficaces, el fomepizol es el antídoto preferido para la intoxicación con metanol. (American Academy of Clinical Toxicology:  Practice Guidelines on the Treatment of Methanol Poisoning. Article in Journal of toxicology. Clinical toxicology 40(4):415-46 · February 2002. DOI: 10.1081/CLT-120006745)



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Algunos brotes masivos registrados de intoxicación aguda con metanol

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Cementerio con bosque (Foto: Sertox )


Los casos de intoxicación aguda con metanol en la población general se dan principalmente por el consumo accidental de licor adulterado. La mortalidad en la intoxicación grave oscila entre 20 y 50%, según varios autores. La exposición intencional suicida y la ocupacional es menos frecuente.
A nivel mundial aparecen consignados muchos casos de intoxicaciones agudas:
•    La relatada por Buller y Wood (1904) cuando 235 personas fallecieron y otras quedaron ciegas por el consumo de licor adulterado con metanol.
•    Litovitz y colaboradores (1988) informan 1.601 casos de intoxicación aguda sucedidos en los EE.UU. en el año 1987. La mitad de estos individuos requirió hospitalización.
•    En Atlanta (1951), 323 personas resultaron afectadas por el consumo de whisky contaminado con metanol, 41 personas fallecieron.
• Una epidemia en la prisión estatal del sur de Michigan en 1979 con un diluyente con metanol de las fotocopiadoras que se utilizó como "licor casero" (que contenía aproximadamente el 3% de metanol) dio lugar a  46 casos confirmados de intoxicación por metanol y 3 muertes (Swartz et  al., 1981).
•   Intoxicación entre  23 soldados en un hospital del Ejército americano en Corea, que habían ingerido una bebida llamada  sake de contrabando contaminada con metanol,  registrado por Keeney y Mellinkoff (1951).
•   Tonning y colaboradores (1956) registraron intoxicación  aguda por metanol en 49 efectivos navales que habían consumido bebidas a partir de la duplicación de líquido que contiene una alta concentración de metanol.
•   Hubo un brote de intoxicación aguda con  metanol en la que participaron 28 jóvenes en Papua Nueva Guinea en 1977, cada uno de los cuales consumió el equivalente a 60-600 ml de metanol puro. Cuatro murieron en las primeras 72 horas después de la hospitalización. De los 24 que se recuperaron, 16 no mostraron complicaciones residuales, 6 presentaron discapacidad visual bilaterales y dos tuvieron dificultades en el habla, así como deterioro visual (Dethlefs y Naraqi, 1978;. Naraqi et al, 1979).
•    Antes de 1978, muchos alcohólicos en Suecia complementaban su consumo de alcohol con soluciones fácilmente disponibles como los líquidos limpiadores que contenían metanol a concentraciones elevadas (80%), razón por la cual desde esa época el contenido de metanol de estos productos fue limitado al 5 % en ese país.
•    Mil personas fallecieron en los años 60 por beber alcohol tóxico en España. En la primavera de 1963 una cadena de muertes inexplicables sacudió el rural gallego y la costa canaria. Marineros de Lanzarote fallecían repentinamente al igual que decenas de campesinos en O Carballiño.Muchas muertes pasaron inadvertidas, pero en el pueblo de Haría (Lanzarote) la farmacéutica María Elisa Álvarez se percartó de que había un nexo común en todas ellas: los fallecidos venían de las tabernas. Álvarez logró demostrar en su propia botica que las botellas de ron de la viguesa Lago e Hijos contenían el tóxico metanol y a partir de ahí la trama comenzó a esclarecerse. Casa Lago había comprado la materia prima de sus licores al industrial ourensano Rogelio Aguiar Fernández, quien había adquirido 75.000 litros de metílico a un almacén de Madrid que usó para producir aguardiente que después distribuía a otras bodegas. (Ver artículo en nuestra página y Recordando el mayor envenenamiento masivo ocurrido en España, hace 43 años con metanol).
•    Estela Giménez, maestra de la toxicología clínica de la Argentina,  informó en 1968 en Buenos Aires sobre la intoxicación de 48 niños a quienes se les aplicó metanol en la piel para bajarles la fiebre ( Gimenez ER, Vallejo NE, Roy E, Lis M, Izurieta EM, Rossi S, & Capuccio M (1968) Percutaneous alcohol intoxication. Clin Toxicol, 1: 39-48).  Esa fue una costumbre muy extendida en amplias zonas de Argentina,  incluyendo Rosario. ("La aplicación de paños de alcohol en el abdomen del niño, es una terapéutica bastante frecuente pero con tendencia a disminuir dado las campañas de difusión realizadas. Si valoramos que cada compresa embebida en alcohol posee aproximadamente 40 ml de etanol 96º, que se absorbe al ser colocada debajo de la bombacha impermeable en condiciones especiales de no evaporación, podemos explicarnos la gravedad del cuadro clínico que puede sobrevenir......En algunos casos las compresas embebidas contienen alcohol de quemar, en general metanol, y el niño presenta después de un período libre de duración variable, signos de grave acidosis metabólica, depresión neurológica, paro cardíaco y/o respiratorio, convulsiones, anuria. Es esencial esta presunción diagnóstica en niños que ingresan con grave acidosis metabólica de origen aparentemente incierto." Medicación casera. Manual de toxicología infantil, de Estela Gimenez, 1970, páginas 88-89)
•  Al analizar un brote de 47 intoxicados con metanol, ingresados a un Hospital de Bombay, en 1983, los autores mencionan otros brotes ocurridos en la India, donde se lo conoce con los nombres de khopadi, ladda, dalda, bewada, etc.  En 1971 Khopoli registró 90 muertos por intoxicación con metanol e Hyderabab posteriormente registró 100. 20 muertos en Madrás y más de 300 en  Bangalore en 1981. Krishnamurthi describió otro brote en Madrás con 87 pacientes afectados de los que murieron 32.[Chawla RP, Acharya VN - Methyl alcohol poisoning ( Experience of an out break in Bombay),Am.J.Neurol., 1984, 30, 269-274)] Ver PDF.
• En Argentina, en 1993,  dos vinos de consumo popular “Soy Cuyano” y "Mansero", adulterados con metanol causaron la muerte de al menos 26 personas y ceguera e invalidez a muchas otras.  En Sante Fé se vendieron en la zona de Rufino. Sertox participó en el asesoramiento al Ministerio de Salud de la Provincia.(Ver noticia relacionada del 29/07/10: El INV cuestiona un fallo de la justicia).
• En Colombia es de resaltar la intoxicación ocurrida en los años sesenta en Bogotá, en la llamada “Boda fatídica”, donde los novios y varios invitados resultaron afectados por el consumo de licor adulterado con metanol. En Barranquilla se han presentado dos brotes masivos, el primero en septiembre de 1989, con 31 personas afectadas de las cuales 21 fallecieron; y el segundo brote, sucedido para la celebración del “Día de la madre” del 2004, cuando resultaron afectadas 88 personas y 19 fallecieron; las secuelas dejadas por la intoxicación incluyeron personas ciegas y otras con secuelas neurológicas. Los resultados obtenidos en la atención del brote permitieron identificar falencias en la disponibilidad de apoyo diagnóstico de laboratorio para este tipo de situaciones.Según el Instituto Nacional de Medicina Legal, de 1993 a 1994 se registraron 51 fallecimientos por esta intoxicación, principalmente de habitantes de la calle, comprobados por análisis toxicológico. La notificación de esta intoxicación se ha venido incrementando desde el año 2006 en el que se notificaron 44 casos; para el año 2007 se notificaron 136 casos y 250 casos fueron notificados en el año 2008. El seguimiento realizado por el Instituto Nacional de Salud a los casos de intoxicación con metanol notificados al Sivigila permitió identificar ciertas dificultades en la vigilancia epidemiológica de la intoxicación, entre ellas se encuentran: la inadecuada caracterización en el grupo químico, la confusión con intoxicación etílica y los casos no son confirmados por laboratorio. (Datos tomados del Protocolo de vigilancia y control de intoxicación por metanol en Colombia, ver en bibliografía).
•      En San Salvador también se han reportado 123 muertes por ingerir licor adulterado con metanol, los casos se presentaron entre los años 2000 y 2001 (Ver noticia) .
•    En setiembre del 2001 en Estonia, el consumo de licores ilegales que contenían  50 a 100% de metanol provocó un brote de intoxicación masiva en la región de Pärnu. Hubo  un total de 111 pacientes hospitalizados con intoxicación con metanol verificada. Un total de 68 pacientes murieron: 25 en el hospital, mientras que 43 fueron encontrados muertos por envenenamiento con metanol fuera del hospital. Por lo tanto, la intoxicación por metanol se verificó en un total de 154 pacientes. En los sobrevivientes se hizo un seguimiento de 6 años para verificar secuelas. (Ver artículo en nuestra página).
•    En Nicaragua,  en septiembre del año 2006, resultaron afectadas 788 personas después de ingerir “guaro”; un preparado de destilado casero que contenía metanol. En está ocasión, más de 50 personas murieron y 15 quedaron ciegas; durante la atención de este brote se requirió el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (Ver artículo en nuestra páginarecordando metanol). Leer también: Methanol Poisoning in Leon, Nicaragua September, 2006. Al respecto decíamos en aquel momento: "Hay catástrofes que superan la imaginación y la del metanol en Nicaragua es una de ellas. Lo único bueno de esa dramática emergencia es la solidaridad que se percibió en la RETOXLAC y de la que ya se habló en la red. Felicitamos a Jesús Marín Ruiz y demás integrantes del Centro Nacional de Prevención y Control de Sustancias Tóxicas, MINSA, Nicaragua. Viejos conocidos nuestros por su inquietante experticia en fosfina, ahora agregan una nueva experiencia a su currículo. También resulta muy destacable la actitud de Javier Waskman. Al respeto les sugerimos que lean un artículo en el UCH Insider (por supuesto, en inglés), "Al hospital le gustaría una mayor difusión del médico toxicólogo Waksman", ver pdf)
• En Pakistán fueron más de 41 los muertos por licor tóxico, probablemente adulterado con metanol, en septiembre del 2007 (Ver artículo en nuestra página).
• El 31 de diciembre de 2007, la ciudad de Baganuur en Mongolia,  se convirtió en el centro de un caso de intoxicación masiva con metanol, derivada de métodos de producción deficiente por un fabricante de vodka local. El veneno mató a 14 personas y decenas de pacientes hospitalizados. Este caso dio lugar a una prohibición total de las ventas de vodka en Ulaanbaatar por varios días, y también puso de relieve los problemas que  Mongolia tiene con la seguridad en los alimentos. (Ver)
•    En Chile en noviembre del 2008 tres tripulantes del buque factoría Puerto Williams,  sufrieron una grave intoxicación tras consumir alcohol metílico, uno de ellos falleció (Ver artículo en nuestra página).
•    Confusión fatal en un velorio en Honduras,en mayo del 2010,  muere una personas y 3 presentaron un grave cuadro al ingeriror formalina en vez de guaro. La formalina es una solución acuosa de formaldehido al 37% que  contiene además entre 10 y 15% de alcohol metílico (metanol), cuyo olor puede haber originado el error fatal. (Ver artículo en nuestra página).
•    En julio del 2009 más de 120 personas murieron tras consumir licores adulterados con alcohol metílico en el estado indio de Gujarat. Casi 50 intoxicados más, muchos de ellos en estado crítico estaban internados en diversos hospitales de Ahmedabad, la mayor ciudad de esta provincia, situada en el oeste de India. (Ver artículo en nuestra página).
•    En marzo del 2010 en Perú, ocho personas murieron en el distrito de Carmen de la Legua - Reynoso, luego de ingerir bebidas preparadas a base de alcohol industrial (con metanol) en diversas cantinas de este distrito chalaco(Ver artículo en nuestra página).
•    En abril del 2010,más 80 personas murieron en Kabale, Uganda, al consumir una bebida ilegal hecha en casa, similar a la ginebra y a base de banana, que contenía elevada concentración de metanol.Al parecer el elevado número de víctimas se debe al hecho de que los parientes de las víctimas no lo contaron a otras personas, porque no querían admitir que habían estado bebiendo la ginebra ilegal, conocida como waragi. (Ver artículo en nuestra página).
•    Al menos quince personas murieron supuestamente después de tomar bebidas alcohólicas que contenían metanol en una ceremonia en Fond-Baptiste y Lully, cerca de Archaie, unos 30 kilómetros al norte de Puerto Príncipe en Haití, en enero 2011 (Ver artículo en nuestra página).
•    En febrero del 2011, seis menores de entre 13 y 15 años tuvieron que ser hospitalizados en Barcelona, España, , dos de ellos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de Vall d'Hebron, al intoxicarse por haber bebido alcohol de quemar mezclado con refrescos en una pequeña fiesta organizada por ellos.Pese a que los efectos del alcohol de quemar o metanol pueden llegar a ser mortales, los seis menores, de origen ecuatoriano, fueron dados de alta sin secuelas.(Ver artículo en nuestra página).
•    Un total de 71 personas sin hogar murieron entre el 21 y 26 de junio de 2011, en Jartum, Sudan,  por consumir metanol, una sustancia empleada para combustibles y fabricar plásticos y pinturas. Las edades de los fallecidos oscilan entre los 20 y los 25 años. Nueve personas fueron detenidas por vender esta droga a los indigentes. (Ver artículo en nuestra página).
•    Un brote de intoxicación con bebida adulterada con metanol mata al menos 31 personas en Urdaneta, Ecuador, en julio 2011 (ver artículo en nuestra página). Lamentablemente este brote se prolongó en el tiempo y el 03/09/12, Cifras de la epidemia de metanol en Ecuador: 244 afectados, 50 muertos y 12 ciegos.

•    Intoxicación masiva con bebida adulterada con metanol mata más de 130 personas en Sangrampur, India, en diciembre de 2011. (Ver).
•   Mini epidemia de intoxicación con metanol mata a tres ciudadanos lituanos en Valencia, en febrero del 2012.(Ver)
•    Brote de intoxicación con metanol mata al menos 26 personas en Siguatepeque, Comayagua, Honduras, en julio de 2012 (Ver y también: Cifras de la epidemia de metanol en Siguatepeque, Comayagua, Honduras: 48 intoxicados y 26 muertos)
•    Un incidente en la República Checa, Polonia y Eslovaquia, que se fue desarrollando desde principios del mes de septiembre de 2012. En el transcurso de varios días,  han muerto 27 personas en la República Checa y 4 personas en Polonia como resultado de la intoxicación por metanol y varias decenas de personas fueron internadas en hospitales. (Ver: 1) Ya son 27 los muertos por el brote de intoxicación con metanol en la República Checa; 2) Comentario sobre bebidas adulteradas con metanol, a propósito del brote de la República  Checa; 3) Polonia: al menos cinco muertes con metanol por bebidas checas adulteradas; 4) El brote de intoxicación con metanol en República Checa nunca se acaba: ya son 37 muertos



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Brotes de intoxicaciones masivas con dietilenglicol

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Capilla y cementerio (Foto: Sertox )


Durante las últimas 7 décadas, al menos 14 incidentes documentados de adulteración de dietilenglicol (DEG) en medicamentos han resultado en por lo menos 750 muertes. Estas intoxicaciones epidémicas se han producido principalmente en los países en desarrollo y se han asociado con la adherencia inadecuada a las prácticas de fabricación seguras, la falta de aplicación de prácticas seguras, o lo que parecen ser deliberadas prácticas engañosas  de fabricación de medicamentos. En casi todos estos brotes el diluyente previsto era propilenglicol o glicerina. Esto motiva las sospechas que la sustitución fue siempre por  motivos económicos ya que  el  DEG es menos costoso que los disolventes de grado farmacéutico.
•    1937, Estados Unidos de América, ciento cinco personas (105) mueren por consumir un elixir de sulfanilamida en la que fue elaborado con dietilenglicol. (Calvery HO, Klumpp TG (1939). «The toxicity for human beings of diethylene glycol with sulfanilamide». South Med J 32 (11):  pp. 1105-1109). A consecuencia de este episodio se creó el Acta Federal de Comidas, Drogas y Cosméticos de 1938.
•    1969, Ciudad del Cabo, Sudáfrica,  siete (7) niños mueren por la utilización de un sedante en el que se utilizó como diluyente DEG .
•    1979, en el Sáhara Occidental, cuatro (4) personas mueren por beber de un contenedor de agua con restos de dietilenglicol.
•    1985, Austria, se detecta la contaminación de vinos blancos que fueron endulzados con dietilenglicol, siendo supuestamente veintiuno (21) los afectados.(«Some wine to break the ice». Lancet 2 (8449):  pp. 254. 1985)
•    1986, Bombay - India, mueren catorce (14) personas por consumir un medicamento con  glicerina que contenía un 18,5% de DEG.
•    1987, España, cinco (5) personas fallecen por la utilización de una pomada a base de sulfadiazina con restos de dietilenglicol.
•    1990, Nigeria, ciento nueve (109) muertos por un jarabe de paracetamol donde el propilenglicol fue reemplazado por DEG. En 2008/2009 hubo otro brote similar, ver luego.
•    1990 a 1992, Bangladesh, ocurren doscientas (200) muertes por un elixir de paracetamol adulterado con DEG, provocando un total de trescientos (300) intoxicados.
•    1992, Argentina, mueren veinticinco (25) personas por una preparación de propóleos con DEG. Ver luego.
•    1995 a 1996, Haití, son ochenta y nueve (89) los muertos por la utilización de un jarabe de acetominofeno en el que el excipiente endulzante (la glicerina) estaba mezclada con DEG. (O'Brien KL, Selanikio JD, Hecdivert C, Placide MF, Louis M, Barr DB, Barr JR, Hospedales CJ, Lewis MJ, Schwartz B, Philen RM, St Victor S, Espindola J, Needham LL, Denerville K. (1998). «Epidemic of pediatric deaths from acute renal failure caused by diethylene glycol poisoning». JAMA 279 (15):  pp. 1175-1180. Ver texto completo en inglés)
•    1998, en ciudad de Gurgaon, India,  treinta y tres (33) fallecieron de treinta y seis (36) afectados por consumir un expectorante que contenía 17,5% de DEG. La edad promedio de los afectados era entre 2 meses a 6 años, ocurriendo el hecho, en un período de tres meses. (Intoxicación por dietilenglicol en Gurgaon (India) en 1998. Bull World Health Organ [online]. 2001, vol.79, n.2, pp. 88-95. ISSN 0042-9686. Ver)
•    2006, China, 14 personas mueren por el consumo de un antibiótico de fabricación china, Xinfu  con dietilenglicol en lugar de propilenglicol.
•    2006, Panamá, centenares de personas sufrieron el síndrome de parálisis e insuficiencia renal aguda (SPIRA), en su mayoría adultos mayores, de los cuales la cifra final de personas fallecidas fue de 471. Las investigaciones indicaron presencia de dietilenglicol en un jarabe expectorante con antihistamínico sin azúcar, recetado para gripe, tos y resfriado producido por la Caja de Seguro Social de Panamá. (ver artículo en nuestra página: Saldo final del dietilenglicol)
•       2008, nuevamente en Nigeria mas de ochenta (80) niños mueren por la ingestión de un jarabe con paracetamol para la dentición con DEG. (Ver artículos en nuestra web: Jarabe con dietilenglicol mata niños en Nigeria y Al menos 84 niños han muerto en Nigeria con síntomas de envenenamiento después de tomar un jarabe). Leer en inglés: MMWR, from CDC: Diethylene glycol-contaminated acetaminophen in Nigeria, 2008--2009)



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Epidemia de intoxicación con dietilenglicol en preparados de propóleos en Argentina

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Prospecto y jarabe Huilen (Foto: Sertox )


"Una extraña y grave enfermedad cuyas causas no han sido individualizadas, y que ha originado en las últimas dos semanas por lo menos seis casos fatales, ... está siendo investigada por las autoridades sanitarias de la provincia de Buenos Aires."(díario "El día" de La Plata. agosto 1992). Los síntomas detectados por los médicos daban cuenta de un cuadro gripal inicial, acompañados en algunos casos de dolores lumbares, anuria y eventuales presentaciones de parálisis ocular, facial y del habla que hasta ese momento había atacado a personas de ambos sexos de entre 45 y 60 años edad. Posteriormente se descubrió que la razón de dicha enfermedad, era la intoxicación con un producto farmacéutico  a base de propóleos de Laboratorios Huilen que contenía dietilenglicol. El laboratorio comercializaba más de 40 productos cosméticos y medicinales. Huilen poseía una producción sobredimensionada a la capacidad edilicia y operativa; los controles de calidad y las condiciones de elaboración eran pobres e insuficientes; la firma había cometido una serie de irregularidades, como que los productos no se encontraban certificados, el colocar números falsos en los productos comercializados lo que impidió localizar las partidas adulteradas, etc. La Dra Estela Gimenez, fundadora del primer Centro de Toxicología de América Latina (el del Hospital de Niños Ricardo Gutierrez de Buenos Aires) en la década del 60, tuvo también en esta ocasión una postura esclarecedora. Al respecto decía en el diario porteño Página12,  del 15 de agosto del 1992: "Se piensa, en general, que una infección puede no matar o decididamente no mata. Con el tóxico es distinto: siempre se lo considera un asesino. Además, las enfermedades como el cólera, por ejemplo, tienen historia. La intoxicación, para quien no es especialista, casi nunca la tiene.". Gimenez fue quien, a mitad de esa fatídica semana y mientras se rastreaba entre los metales pesados el agente causal del envenenamiento por propóleos sugeridos por otros toxicólogos, arriesgó la hipótesis del dietilenglicol, confirmada inmediatamente por los análisis realizados en laboratorios de la provincia de Buenos Aires. En el Sertox considerabamos desacertada la idea etiológica  de metales pesados y habíamos pensado también en la posibilidad del DEG.    El número exacto de muertos no pudo ser establecido aunque la cifra calculada era de 25 personas. Una de ellas fue de la ciudad de Rosario (internada en el Sanatorio Parque) . En Sertox atendimos también a una paciente de 52 años internada en el Sanatorio Rosendo García, con un cuadro grave  que evolucionó favorablemente. Entre el 13 y el 18 de agosto de 1992 atendimos más de 400 consultas relacionadas con el tema y en los días posteriores totalizamos 509 consultas. Ver luego tabla I. El 60% de las 376 consultas telefónicas eran por un individuo y el 40% por dos o más personas. Más del 95% eran consultas relacionadas con productos Huilen, fundamentaslmente jarabe de propoleos. El 83% eran consultas originadas en la ciudad de Rosario. Más de la mitad de las personas tenían más de 40 años (Ver Tabla II). Sólo un cuarto de las personas que consultaban presentaban algún síntoma leve en relación a la ingestión de este brebaje, el resto estaba asintomáticos.
Tabla I

 DíaTelefónicas
 Personales Total # %
13/08
 25  631 6,1
 14/08 94  22116 22,8
 15/08 111  45156 30,6
 16/08 53 16 69 13,6
 17/08 30 12 42 8,2
 18/08 22 14 36 7,1
 19/08 y +
 41 18 59 11,6
 Total 376-73.9% 133-26,1% 509 

Tabla II
Edad en años
Consultas
 %
 0 a 9
 44 8,6
 10 a 19
 40 7,9
 20 a 29
 59 11,6
 30 a 39
 59 11,6
 40 a 49
 86 16,9
 50 a 59
 110 21,7
 60 y +
 111 21,5
 Total
 509 100

La tragedia del propoleos puso al descubierto el desamparo de la Salud Pública en los años 90 en la Argentina. Cualquiera podía fabricar productos de aplicaciones medicinales, permanecer en el mercado durante años y conseguir 3 millones de clientes como el Laboratorio Huilen (cifra estimativa de esa época) sin pasar por ningún control de calidad  ni fiscalización estatal. Esto fue potenciado por el auge cultural de los llamados “productos naturales”, que en no pocos casos de naturales no tenían nada más que la intención, ya que en su procesamiento y composición aceptaban tanto sintéticos como cualquier otra mercadería convencional de laboratorio. Para hacer dietas o en productos cosméticos, lo mismo que en sedantes o mal llamados energizantes, esta tendencia se convirtió en práctica social y por ende en una subcultura que abarcaba sectores cada vez más amplios de la población. Las capas medias y altas fueron cautivadas por una propuesta medicinal que existió desde siempre en las bases más pobres de la sociedad – los yuyos como remedios – y que reconoce tradiciones antiquísimas de más de 5 siglos en América. Palabras como henna, jojoba, valeriana y también propóleos, ingresaron al diccionario coloquial de millones de argentinos. (Modificado de opinión de JM Paquini Durán “Hay que ser sanitos”, página12, 16/08/92.) Al respecto, el prospecto de Propóleo Huilen (ver imagen), decía: "Milagro de la naturaleza elaborado por las abejas" y entre sus indicaciones" administrado por vía oral disminuye la tensión arterial y el colesterol, y es un eficaz digestivo y normalizador intestinal. Asismismo, se ha comprobado su acción antigripal. El propóleo puede aprovechar sus propiedades naturales en un amplio espectro de afecciones. Actúa como cicatrizante de las úlceras bucales y en los casos de acné y otras manchas, su aplicación diaria asegura un rápido efecto. Tiene acción anestésica, antibiótica y estimula la regeneración del epitelio intestinal". En la mayoría de las consultas realizadas en el Sertox sobre el tema, los usuarios referían su empleo como antigripal. Al preguntarnos en la monografía: Lo natural: ¿Es seguro?; decíamos de los suplementos de efedra: "que a pesar del uso generalizado, así como del penetrante y persuasivo medio de comercialización de estos agentes, es cada vez más claro que por lo menos para algunos suplementos dietéticos, falta supervisión y la regulación inadecuada puede suponer un riesgo para la salud y la seguridad del público". Esta frase se cumplió textualmente en el caso de los productos Huilén.
El 21 de agosto de 1992 el Ministerio de Salud y Acción Social anunciaba que por decreto se crearía en 60 días la Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), buscando asemejarse a la administración de drogas y alimentos de EEUU (FDA, Food and Drug Administration).
"En total se reconoció que fallecieron 25 personas, y hubo muchos afectados que sobrevivieron pero con secuelas de por vida. Se presentaron personas afectadas por esta intoxicación en Capital Federal y en las provincias de Buenos Aires, Santa Fe, La Pampa, Córdoba, Neuquen, Entre Ríos, Tucumán, Mendoza, Río Negro y Chaco.Siete años después de ocurrida esta tragedia la dueña del laboratorio Huilen y el Director Técnico del mismo fueron sobreseídos en la causa y el Juez considero finalmente que la contaminación se efectuó fuera del laboratorio a causa de un sabotaje". [entre comillas, tomado de los fundamentos de: Modificación de los delitos contra la salud pública (Código Penal): envenenar o adulterar aguas potables o alimentos o medicinas. Trámite parlamentario: 55 - 22/05/2006. Ver]



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Conclusión


Estas sustancias, unidas en esta monografía por presentar un mecanismo de toxicidad similar a través de sus metabolitos tienen el triste privilegio de haber provocado miles de muertes totalmente evitables. Como se mencionara antes,  la consecuencia de que los efectos tóxicos sean causados ​​por los metabolitos de estos alcoholes más que por los propios agentes, provoca generalmente  un retraso considerable entre la ingestión y la aparición de toxicidad clínica.  Este hecho dificulta la interpretación rápida de los episodios masivos de intoxicación provocados y casi siempre se llega tarde a su atención. El uso de  prácticas de seguridad en la fabricación de bebidas alcohólicas y medicamentos  podrían haber evitado estos eventos y las miles de muertes provocadas. La revisión de las intoxicaciones con estas sustancias aquí realizada no es exhautiva y es muy probable la existencia de más brotes, al menos para el caso de las bebidas adulteradas con metanol.  Mediante pruebas sencillas, rápidas y de bajo costo utilizando cromatografía en capa fina (TLC) se puede detectar y cuantificar la contaminación con DEG y lo mismo ocurre en el caso de bebidas alcoholicas.  Debido a que las intoxicaciones con DEG se siguen produciendo, en el año 2000 la Organización Mundial de la Salud (OMS), presentó el primer programa mundial de capacitación para el personal de la industria sobre las prácticas de seguridad en la fabricación de medicamentos. En 2006,  se puso en marcha la Oficina internacional  Anti-Falsificación de productos médicos, para fortalecer la aplicación de la reglamentación y la comunicación dentro y entre países. En el año 2008, una nueva monografía sobre la seguridad en la fabricación de preparaciones líquidas orales fue introducido en la Farmacopea Internacional, en respuesta a varios de los eventos mencionados de intoxicación de medicamentos líquidos .La globalización de la fabricación y distribución de productos farmacéuticos  ha aumentado la necesidad de una regulación más uniforme y de mayor cooperación internacional. Los países que no aplican adecuadamente los estándares de seguridad de fabricación de medicamentos, ni pueden hacer cumplir los controles de calidad de esos procesos, o le faltan programas adecuados de capacitación sobre el tema,  siguen en riesgo de padecer intoxicaciones asociadas con medicamentos. El caso más dramático de los referidos es el de Nigería que repitió en poco tiempo los brotes con la misma sustancia en medicamentos pediátricos, es decir, a diferencia de otros países, no aprendió la lección.  Por ejemplo, en EEUU  a consecuencia del brote con la sulfamilamida adulterada, se creó el Acta Federal de Comidas, Drogas y Cosméticos de 1938. En Argentina, los episodios de propoleos contaminados con DEG dieron lugar a la creación de la ANMAT, en 1993. Tambien... “El Programa de Farmacovigilancia se creó por la aparición de casos de pacientes intoxicados al tomar preparados de propóleo” (Ver).Si bien esto no garantiza la ausencia de estos dramáticos brotes de intoxicación al menos limita mucho su aparición y brinda  un interlocutar ante quien reclamar (Por ejemplo, nuestro histórico y repetido reclamo por el bromato de potasio). Con las bebidas adulteradas con metanol, el control regulatorio no es tan simple pero no por ello es menos necesario.



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Bibliografía

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Biblioteca (Foto: Sertox )


  1. Manual de intoxicaciones para agentes de atención primaria (documento de referencia, la versión en español de: "TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES: Manual para agentes de atención primaria" de J. A. Henry y H. M. Wiseman, Unidad de Toxicología Guy's and St Thomas' Hospital Trust, Londres, Inglaterra. Publicado por la Organización Mundial de la Salud.) Disponible en PDF.
  2. Enviromenmental health critera Nº 196: methanol. Ver en INCHEM.
  3. Protocolo de vigilancia y control de intoxicación por metanol. Elaborado por grupo de de vigilancia y control de factores de riesgo ambiental, septiembre de 2009. Instituto Nacional de Salud. Colombia. Ver PDF.



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Última actualización: 2016-12-18 (16211 Lecturas)

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